Ventajas y desventajas de Medicare Advantage

Estos planes médicos tan populares en Estados Unidos pueden tener riesgos ocultos. Esto es lo hay que saber

Los expertos dicen que es necesario ser cuidadosos con la letra chica de estos programas de salud que parecen demasiado baratos
Los expertos dicen que es necesario ser cuidadosos con la letra chica de estos programas de salud que parecen demasiado baratos
Foto: Shutterstock

Si eres uno de los 63 millones de estadounidenses inscritos en Medicare, es probable que recibas una avalancha de ofertas de planes Medicare Advantage, que ofrecen atención administrada con primas bajas o nulas. 

La temporada de inscripción abierta de otoño de Medicare comienza el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre, cuando puedes cambiar tu cobertura entre Medicare Original y Medicare Advantage, cambiar los planes de Medicare Advantage o hacer cambios en tu plan de medicamentos recetados.

Toda esa publicidad parece estar funcionando. Recientemente, el 42% de los beneficiarios de Medicare se inscribió en planes Advantage, en comparación con el 31% en 2016, según datos de la Kaiser Family Foundation. Esas cifras incluyen el 50% de los afroamericanos y el 54% de los hispanos inscritos en comparación con el 36% de los blancos en 2018. Para el 2025, se espera que la mitad de los estadounidenses tengan planes Advantage.

Es fácil ver el atractivo de Advantage. Medicare Original no cubre todos los gastos médicos, mientras que los planes Advantage tienen requisitos de gastos compartidos, pero limitan los gastos de bolsillo. Además, tienen primas bajas y la simplicidad de una cobertura integral.

Pero los planes Advantage pueden tener riesgos ocultos, especialmente para quienes tienen mayores problemas de salud. 

“Algunas personas de Medicare Advantage acaban pagando costos inesperados cuando se enferman o descubren que su red no incluye a los proveedores de servicios médicos que necesitan”, dice Tricia Neuman, vicepresidenta principal de Kaiser.

Tu alternativa es elegir Medicare Original y añadir un plan complementario o Medigap, que cubra tus gastos de bolsillo y te ofrezca una mayor selección de proveedores. Pero tendrás que pagar primas mensuales adicionales por una póliza de Medigap y, a menos que te inscribas en Medicare por primera vez, podrían denegarte la cobertura de Medigap debido a una enfermedad preexistente. 

Claramente, elegir la opción adecuada para tus necesidades requiere de una cuidadosa investigación. Los siguientes consejos pueden ayudarte a elegir el mejor plan para ti.

Cómo funcionan los planes Medicare Advantage

En primer lugar, conviene repasar algunos conceptos básicos. Medicare se divide en cuatro partes: la Parte A cubre la atención hospitalaria para pacientes internados y la enfermería especializada. No hay prima si tú o tu cónyuge han obtenido al menos 40 créditos del Seguro Social. 

La Parte B cubre los servicios médicos y la atención hospitalaria para pacientes ambulatorios. Hay que pagar una prima mensual por esta cobertura, que en 2021 es de $148.50, con un deducible de $203. Las personas con mayores ingresos pagan más.

Las otras partes de Medicare, la Parte C, también conocida como Medicare Advantage, y la Parte D, cobertura de medicamentos recetados, son opcionales y las ofrecen las aseguradoras privadas.

Medicare Advantage es un plan de atención administrada todo en uno, normalmente por una HMO o PPO. Los planes Advantage ofrecen los beneficios de las Partes A y B, y la mayoría también incluyen la Parte D o cobertura de medicamentos recetados. Algunos ofrecen beneficios adicionales que no están disponibles a través de Medicare Original, como clases de acondicionamiento físico o atención dental y de la vista.

Si eliges Medicare Advantage, normalmente seguirás pagando tu prima de la Parte B como de costumbre, pero pagarás poco o nada adicional por la cobertura. Por lo general, tiene copagos o coseguro, pero una vez que alcances el límite de gastos de bolsillo, el plan pagará el 100% de tus gastos médicos cubiertos por Medicare durante el resto del año. El límite de gastos de bolsillo no se aplica a los medicamentos recetados ni a los beneficios adicionales.

Para mantener las primas bajas, los planes Advantage generalmente requieren que recibas tu atención de una red de médicos, hospitales y otros proveedores, y sueles necesitar una autorización previa para recibir atención especializada. 

Medicare Original no tiene un límite anual de gastos de bolsillo, y para los servicios de la Parte B, tendrás que pagar el 20% de los gastos después del deducible. Por eso, muchas personas mayores con Medicare Original también compran un plan Medigap, que cubre esos gastos de bolsillo si no reciben beneficios complementarios de un empleador anterior. (No puedes tener tanto un plan Advantage como un plan Medigap). Y la mayoría de las personas que tienen Medicare Original también compran un plan independiente de medicamentos recetados de Medicare.

Los planes de Medigap también ofrecen una elección flexible de proveedores, ya que la cobertura es aceptada por cualquier médico o servicio médico que acepte Medicare: la gran mayoría lo hace. En la mayoría de los estados, solo tienes acceso garantizado a un plan de Medigap cuando te inscribes por primera vez en Medicare, como explicamos a continuación.

Con Medigap, pagarás más en primas mensuales en comparación con los planes Advantage (consulta el siguiente cuadro). También te costará un poco más de trabajo elegir tu plan de la Parte D.

NOMBRE
DEL PLAN
PRIMA NORMAL MENSUALLO QUE CUBREES MEJOR PARA
Medicare Advantagede $0 a $21Cobertura médica todo en uno;
algunos ofrecen beneficios adicionales
Adultos sanos que prefieren primas bajas y están cómodos con la atención administrada
Medigap, Plan Gde $90 a $476Deducibles y copagosPersonas que prefieren una amplia gama de proveedores o que tienen mayores gastos médicos
Part D$38Cobertura de medicamentos recetadosPersonas con Medicare Original (planes de medicamentos independientes) y planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage

Fuentes: Kaiser Family Foundation, eHealth, precios para las áreas metropolitanas

Por qué los planes Medicare Advantage pueden quedarse cortos

Para muchos estadounidenses mayores, los planes Medicare Advantage pueden funcionar bien. Un estudio de JAMA reveló que los afiliados a Advantage a menudo reciben más atención preventiva que aquellos en Medicare tradicional. Los planes Advantage compiten no solo por el costo, sino también por la calidad de la atención, dice el doctor Kenton Johnston, profesor asociado de administración y políticas de salud en la Universidad de Saint Louis y coautor del estudio.

Pero si tienes enfermedades crónicas o necesidades mayores de atención médica, debes pensarlo dos veces antes de adquirir Medicare Advantage, debido a los requisitos de autorización previa y la necesidad de utilizar proveedores de la red, dice Melinda Caughill, cofundadora de 65 Incorporated, una empresa que ofrece orientación sobre la inscripción en Medicare a asesores financieros y las personas en general.

“Si necesitas ver a varios especialistas y tienes que conseguir remisiones médicas para cada cita o luchar para anular las denegaciones de cobertura, puede ser realmente un reto”, dice Caughill.

Steven Feld, de 65 años, un jubilado en South Pasadena, Florida, luchó para obtener la cobertura de una inyección para tratar su rodilla artrítica. El tratamiento, una inyección precargada que se administra en el consultorio de un médico, es considerado como un dispositivo médico por la FDA, por lo que el plan denegó la cobertura en dos ocasiones. “Cuando estaba en el plan grupal de mi empleador, no había ningún problema para cubrir la inyección”, dice Feld, quien se afilió a su plan Medicare Advantage en mayo. 

Después de casi tres meses, el plan aprobó una marca alternativa de la inyección. Y Feld tiene la intención de seguir con su plan Advantage, que incluye a los mejores médicos de su red, así como un plan de acondicionamiento físico. “Las primas son mucho más bajas que las del seguro grupal que tenía”, dice Feld.

Según un estudio reciente de Kaiser, si te enfermas gravemente, podrías terminar pagando gastos más elevados en un plan Medicare Advantage que en el de Medicare Original. Al analizar los datos de los costos del plan, los investigadores descubrieron que, en el caso de las admisiones hospitalarias de cinco días por neumonía, la mitad o más de los beneficiarios de Advantage tendrían que enfrentar costos más altos que los de Medicare tradicional (suponiendo que no hubiera cobertura complementaria). 

“Las personas que tienen Medicare Advantage a menudo no se dan cuenta de que pueden pagar más de su bolsillo por los servicios hasta que alcanzan el límite del plan”, dice David Lipschutz, director asociado del Center for Medicare Advocacy, un grupo sin fines de lucro.

Para quienes que viven en áreas rurales, donde hay menos médicos y hospitales, las redes limitadas del plan Advantage pueden ser un obstáculo para obtener la atención que necesitan. Según un estudio reciente de Health Affairs, las personas que viven en áreas rurales tienen casi el doble de probabilidades de abandonar un plan Advantage por el Medicare Original que las que viven en áreas urbanas o suburbanas.

“Los resultados sugieren que las personas pueden estar insatisfechas con su atención médica debido a la dificultad para llegar a los consultorios médicos y concertar sus citas”, dice el doctor y coautor del estudio David Meyers, profesor asistente de servicios, políticas y prácticas de salud en la Universidad de Brown.

Qué debes hacer

Comienza a investigar tus opciones varios meses antes de inscribirte por primera vez en Medicare, o antes del período de inscripción abierta, dice Julie Carter, asociada principal de políticas federales en el Centro de Derechos de Medicare. Comienza con estos pasos:

1. Evalúa tu cobertura actual. Si estás inscrito en Medicare, es posible que ya hayas recibido una carta de “notificación anual de cambio”, en la que se te informa sobre cualquier cambio en los beneficios de tu plan. Llama a tu compañía de seguros o visita el sitio web del plan si perdiste esa carta. 

Con los planes de Medicare Advantage, podrías ver cambios en médicos y hospitales incluidos en sus redes de un año a otro, así que llama a tus proveedores y pregunta si seguirán en la red el próximo año. 

También puede haber cambios en otros beneficios del plan, como la cobertura de la vista y quizá la cobertura dental, así como en el “formulario” del plan, o lista de medicamentos recetados que cubre, dice Danielle Roberts, cofundadora de Boomer Benefits, un corredor de seguros de Medicare.  

Más de siete de cada 10 personas con Medicare no revisan ni comparan sus opciones de cobertura anualmente, según un estudio reciente de Kaiser. Pero no revisar tus plan puede significar que termines pagando costos más altos, innecesariamente.

2. Compara el total de tus gastos de bolsillo. Una parte de tus gastos serán los costos de las primas mensuales, en que Medicare Avantage puede parecer barato. Pero es importante mirar más allá de los montos de las primas y entender tus posibles gastos de bolsillo, dice Caughill de i65. Estos pueden incluir copagos y coseguros o un porcentaje de tu factura total.

“Si padeces una enfermedad crónica y tienes que pagar 20% de coseguro por cada visita al consultorio, podrías gastar miles de dólares, lo que será mucho más de lo que podrías ahorrar en las primas”, dice Caughill.

Así que analiza la declaración de beneficios y las facturas médicas del año pasado y luego suma lo que pagaste en deducibles y copagos para obtener los verdaderos costos de tu plan. Luego, considera lo que podrías pagar al año siguiente, si tienes, por ejemplo, un reemplazo de rodilla o un accidente.

Para muchas personas, optar por un plan de Medigap ofrece más seguridad financiera. Eso es lo que concluyó Bill Burton, de 66 años, un jubilado de College Park, después de hacer las cuentas.

“Calculé que acabaría pagando más en copagos y deducibles por las facturas del hospital y de los médicos con un plan Advantage que lo que pagaría en primas de Medigap”, dice Burton, quien se cambiará de la cobertura del plan del empleador de su esposa a Medicare.

3. Considera las consecuencias del cambio. Al inscribirte inicialmente en Medicare a los 65 años, tienes un derecho de emisión garantizado de adquirir un plan Medigap. Y las aseguradoras están obligadas a renovar tu cobertura de Medigap cada año, mientras sigas pagando las primas.

Pero si tratas de comprar una póliza de Medigap después del período de inscripción inicial, las aseguradoras pueden rechazarte con base en tu estado de salud o cobrarte precios más altos, debido a una condición preexistente, dice Roberts de Boomer Benefits. 

Hay excepciones: Algunos estados ofrecen mayores protecciones, así que asegúrate de comprobarlas. Y si eliges un plan Medicare Advantage cuando te inscribas por primera vez o por primera vez después de haber tenido Medicare Original con una póliza de Medigap desde que cumpliste los 65 años, generalmente tienes un período de prueba de 12 meses en el que puedes cambiar a Medicare Original y tener acceso garantizado a un plan de Medigap. 

Es posible que puedas cambiar de planes de Medigap más adelante, pero el proceso puede ser complicado, ya que pueden rechazarlo debido a tu historial médico, dice Roberts. Así que no renuncies a tu póliza actual hasta que te aprueben una nueva. 

4. Aprovecha los recursos útiles. Cuando estés listo para comenzar a revisar los planes, consulta la herramienta de búsqueda de planes de Medicare, que te permitirá comparar los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage y de la Parte D disponibles en tu área. (También puedes obtener esta información llamando a Medicare al 800-633-4227.)

Si estás buscando un plan de Medigap, también puedes empezar en Medicare.gov, donde puedes comparar los diferentes tipos de cobertura, así como encontrar las pólizas disponibles en tu código postal. 

Otro buen recurso es el State Health Insurance Assistance Program (SHIP, Programa Estatal de Asistencia al Seguros Médico), que ofrece orientación telefónica gratuita. Para encontrar el programa de tu estado, visita ShipHelp.org o llama al 877-839-2675. 

Los adultos mayores de bajos ingresos pueden obtener ayuda para pagar los costos a través de los Programas de Ahorro de Medicare. Para saber si cumples con los requisitos, busca “ayuda para pagar los costos” en Medicare.gov o llama al programa SHIP de tu estado.

Cuando hayas hecho tu selección, inscríbete en tu nuevo plan llamando a Medicare al 800-633-4227, si deseas cambiarte a Medicare Original, o llamando a la aseguradora o a un corredor de Medicare independiente que ofrezca productos de varias compañías. (Asegúrate de anotar detalladamente la información de tu conversación telefónica con el representante en caso de que surja algún problema más adelante).

O bien, si determinas que tu plan actual sigue siendo el mejor, no te preocupes. La inscripción en tu plan se renovará automáticamente al comienzo del año.

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