Cómo actuar si tu seguro de salud en EE.UU. niega una autorización previa
La denegación de autorización previa sigue siendo un desafío persistente en el país, porque que retrasa la atención al paciente y crea cargas administrativas
Comprender las razones comunes detrás de la denegación de una autorización previa es esencial tanto para los proveedores de atención médica como para los pacientes. (Imagen creada con Inteligencia Artificial Leonardo.ai.) Crédito: leonardo.ai | Cortesía
Recibir una negación de autorización previa del seguro de salud puede ser una de las experiencias más frustrantes para cualquier paciente en Estados Unidos. Después de planificar el tratamiento y seguir las indicaciones médicas, enfrentarse a un este “no” puede generar estrés y retrasos en la atención de salud; que muchas veces es urgente o vital.
El proceso de autorización previa, que algunas aseguradoras exigen antes de aprobar ciertos procedimientos, medicamentos o tratamientos, puede complicar aún más la navegación del sistema de salud. Pero recibir una negación no significa el final del camino, pues existen algunas opciones más. Sigue leyendo para conocer qué puedes hacer si tu seguro médico te niega una autorización previa.
¿Qué es una autorización previa para el seguro médico?
La autorización previa del seguro médico (AP) en Estados Unidos, también conocida como preautorización o precertificación, es un requisito establecido por la aseguradora de salud; donde el médico o profesional de la salud debe obtener aprobación de tu aseguradora ante de proceder con un tratamiento prueba o medicamento específico. La autorización previa tiene como objetivo:
- Confirmar que el servicio es médicamente necesario
- Asegurar que la atención se ajuste a su póliza de seguro
- Ayudar a controlar los costos de la atención médica
Y si bien lo que se busca es garantizar el uso adecuado de los servicios médicos, la autorización previa puede generar retrasos y confusión, especialmente cuando no se está seguro de por qué se retrasa un tratamiento que necesita.
De acuerdo a la Asociación Médica Estadounidense estos retrasos no son raros, ya que el 93% de los médicos informa que la autorización previa retrasa la atención médica necesaria y el 34% informa que estos retrasos han provocado eventos adversos graves para sus pacientes.
¿Qué hacer si tu seguro médico te niega una autorización previa?
Los retrasos en la autorización previa pueden afectar el cronograma de su tratamiento, pero no es el “final del camino”. Y estos son algunos pasos que puedes tomar para solucionarlo:
1. Conoce tu plan de seguro médico
Los expertos de NBC News recomiendan que antes de iniciar cualquier proceso, es clave entender qué tipo de seguro tienes y cómo funciona. Cada plan, ya sea del mercado federal, Medicare, Medicare Advantage, Medicaid o patrocinado por un empleador, sigue regulaciones distintas y aplica sus propias reglas de autorización previa. Familiarizarse con el lenguaje de tu póliza te permitirá saber qué está cubierto y así podrás estar seguro de que tu aseguradora cumpla tanto con sus términos como con las regulaciones estatales y federales.
2. Entiende a fondo la denegación de la autorización previa
El éxito de una apelación depende de entender con precisión por qué se rechazó su solicitud. Counterforce recomienda solicitar a tu aseguradora una explicación clara que detalle la normativa aplicada, los criterios clínicos que no se cumplieron y, si corresponde, las credenciales del profesional que revisó el caso. Con esta información, podrás estructurar tu apelación de manera efectiva y responder directamente a los motivos del rechazo.
3. Reúne y revisa tus documentos
El abogado de seguros Doug Terry indica la importancia de tener en orden todos los documentos, ya que es fundamental para avanzar con tu caso. Esto incluye la póliza, carta de denegación, registros médicos y cualquier comunicación previa relacionada con la autorización. Si el rechazo se debió a un error administrativo, se puede reenviar la solicitud corregida; de lo contrario, es recomendable redactar la apelación con apoyo profesional para cumplir con los requisitos de tu aseguradora.
4. Apelar lo antes posible
Cuando se trata de apelaciones el tiempo es un elemento crítico. Aunque la mayoría de las denegaciones se revierten, con tasas de éxito de hasta un 82% según datos de publicados por la KFF, los plazos suelen ser de apenas seis meses. Enviar la apelación con anticipación, preferiblemente cuatro semanas antes del límite, aumenta las probabilidades de éxito y permite corregir cualquier inconveniente con el envío o la documentación.
No te pierdas de todas las noticias de Solo Dinero desde su canal de WhatsApp. Suscríbete desde el siguiente enlace. Síguenos en Facebook e Instagram.
***
Te podría interesar:
