Aseguradoras en EE.UU. se comprometen a simplificar procesos de preaprobación médica
Decenas de aseguradoras de salud que cubren a millones de personas se comprometieron a facilitar que los pacientes reciban la atención adecuada en menos tiempo
En dos años, el número de tratamientos que necesitan aprobación será menor y las aprobaciones de un plan se mantendrán durante 90 días si un paciente cambia de plan. Crédito: Summit Art Creations | Shutterstock
Conseguir la aprobación para un tratamiento médico en EE.UU. puede sentirse como un proceso interminable, lleno de papeleo y demoras que generan mucho estrés. Pero parece que hay luz al final del camino, pues algunas de las aseguradoras de salud más importantes de Estados Unidos se han comprometido a tomar medidas para “agilizar, simplificar y reducir” el proceso de preaprobación.
El plan de las aseguradoras busca garantizar que la atención médica de sus miembros sea “segura, eficaz, basada en la evidencia y asequible”. Y las medidas que se tomarán se enfocan en conectar a los pacientes con la atención que necesitan más rápido, mientras se minimiza la carga administrativa para los proveedores.
El futuro de los pacientes y las aseguradoras de salud en EE.UU.
A través de un comunicado de prensa, los Planes de Seguro Médico de Estados Unidos (AHIP) y la Asociación Blue Cross Blue Shield dieron a conocer el acuerdo voluntario para reducir y agilizar las autorizaciones previas, un proceso que suele ser un gran dolor de cabeza tanto para pacientes como para proveedores al momento de obtener y administrar atención médica.
“El sistema de salud sigue fragmentado y sobrecargado por procesos manuales obsoletos, lo que genera frustración tanto en pacientes como en proveedores. Los planes de salud se están comprometiendo voluntariamente a brindar una experiencia más fluida al paciente y a permitir que los proveedores se centren en la atención al paciente, a la vez que contribuyen a la modernización del sistema”, afirmó Mike Tuffin, presidente y director ejecutivo de AHIP.
Es importante tener en cuenta que el compromiso se estará implementando en todos los mercados de seguros, incluyendo aquellos con cobertura comercial, Medicare Advantage y la atención médica administrada de Medicaid según las regulaciones estatales y federales. Se espera que estas modificaciones en los procesos de las aseguradoras de salud beneficien a 257 millones de personas en EE.UU. a partir de 2026 y hasta 2027.
¿Cuáles son los nuevos compromisos de las aseguradoras de salud en EE.UU.?
De acuerdo a la información compartida por AHIP, las aseguradoras de salud han firmado los siguientes compromisos:
- Estandarizar la autorización previa electrónica: se trabajará para implementar solicitudes comunes y datos estandarizados (API FHIR®) para agilizar procesos y plazos antes del 1 de enero de 2027.
- Reducir el alcance de reclamaciones sujetas a autorización previa: cada plan aplicará reducciones específicas según su mercado, con resultados demostrados antes del 1 de enero de 2026.
- Garantizar la continuidad de la atención al cambiar de plan: desde el 1 de enero de 2026 los nuevos planes respetarán autorizaciones previas existentes durante 90 días al cambiar de aseguradora, evitando retrasos en el tratamiento.
- Mejorar comunicación y transparencia: a partir del 1 de enero de 2026, se ofrecerán explicaciones claras sobre decisiones de autorización previa y apoyo para apelaciones, inicialmente en seguros completos y comerciales.
- Ampliar respuestas en tiempo real: para 2027 al menos el 80% de las autorizaciones con documentación completa se aprobarán en tiempo real mediante API FHIR®.
- Revisión médica de solicitudes no aprobadas: todas las denegaciones por razones clínicas seguirán siendo revisadas por profesionales médicos. Este estándar ya está en vigor.
¿Cómo se benefician los pacientes y proveedores?
Los nuevos cambios y compromisos de las aseguradoras de salud en Estados Unidos tendrán algunos beneficios importantes tanto para pacientes como para proveedores. Por un lado los pacientes se traducirán en un acceso más rápido y directo a tratamientos y servicios médicos adecuados, con menos problemas para “navegar por el sistema de salud”.
Mientras que los proveedores de salud podrán agilizar los procesos de preaprobación o autorización previa, permitiendo un proceso más transparente y eficiente. Además se garantizará una atención basada en la evidencia de sus pacientes.
¿Qué aseguradoras firmaron el compromiso de AHIP?
- AmeriHealth Caritas
- Blue Cross and Blue Shield de Arkansas
- Blue Cross de Idaho
- Blue Cross and Blue Shield de Alabama
- Blue Cross and Blue Shield de Arizona
- Blue Cross and Blue Shield de Hawaii
- Blue Cross and Blue Shield de Kansas
- Blue Cross and Blue Shield de Kansas City
- Blue Cross and Blue Shield de Louisiana
- Blue Cross and Blue Shield de Massachusetts
- Blue Cross and Blue Shield de Michigan
- Blue Cross and Blue Shield de Minnesota
- Blue Cross and Blue Shield de Nebraska
- Blue Cross and Blue Shield de Carolina del Norte
- Blue Cross and Blue Shield de Dakota del Norte
- Blue Cross and Blue Shield de Rhode Island
- Blue Cross and Blue Shield de Carolina del Sur
- Blue Cross and Blue Shield de Tennessee
- Blue Cross and Blue Shield de Wyoming
- Blue Shield de California
- Capital Blue Cross
- Capital District Physicians’ Health Plan, Inc. (CDPHP)
- CareFirst Blue Cross and Blue Shield
- Centene
- The Cigna Group
- CVS Health Aetna
- Elevance Health
- Excellus Blue Cross and Blue Shield
- Geisinger Health Plan
- GuideWell Mutual Holding Corporation
- Health Care Service Corporation
- Healthfirst (Nueva York)
- Highmark Inc.
- Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey
- Humana
- Independence Blue Cross
- Independent Health
- Kaiser Permanente
- L.A. Care Health Plan
- Molina Healthcare
- Neighborhood Health Plan de Rhode Island
- Point32Health
- Premera Blue Cross
- Regence Blue Shield, Regence Blue Shield de Idaho, Regence Blue Cross Blue Shield de Oregón, Regence Blue Cross Blue Shield de Utah, Asuris Northwest Health, BridgeSpan Health
- SCAN Health Plan
- SummaCare
- UnitedHealthcare
- Wellmark Blue Cross and Blue Shield
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