Nuevas políticas de preaprobación de Medicare para 2026: lo que debes saber
Históricamente Medicare tradicional no ha requerido autorizaciones previas para acceder a la mayoría de los medicamentos o servicios, pero eso está por cambiar
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron un modelo de 6 años para evaluar el impacto de la implementación de la autorización previa en el sistema de pago por servicio (FFS) de Medicare. Crédito: Rix Pix Photography | Shutterstock
Atención beneficiarios de Medicare, un nuevo cambio se avecina y es importante conocerlo con anticipación para que no los tome por sorpresa. Recientemente se dio a conocer que Medicare estará exigiendo más preaprobaciones para algunos de sus tratamientos dentro del sistema de pago por servicio (FFS).
El objetivo de esta modificación es reducir la atención innecesaria y disminuir el fraude, desperdicio y abuso (FWA). Pero es importante que tomes en cuenta que los cambios de Medicare en las aprobaciones previas aplicará solo en seis estados del país. Sigue leyendo para conocer más a fondo qué implican las nuevas políticas de preaprobación de Medicare y si podrías verte afectado.
Medicare impone nuevas políticas de preaprobación: para quiénes aplica y cuándo
A través de un comunicado de prensa, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer el Modelo de Reducción de Servicios Desperdiciados e Inapropiados (WISeR), que establecerá procesos de preautorización y revisión de prepago basados en tecnología para algunos servicios del sistema de pago por servicio (FFS) de Medicare.
Es importante tener muy claro que estos cambios aplican al Medicare tradicional, también conocido como Medicare Original, el cual generalmente requiere poca preaprobación para los beneficiarios que buscan servicios. Este tipo de requisito es más común Medicare Advantage.
De acuerdo a la información oficial de los CMS, el modelo WISeR que realizará las evaluaciones de preautorización comenzará a operar en seis estados a partir del 1 de enero de 2016. Los estados bajo esta nueva política de Medicare serán:
- Nueva Jersey
- Ohio
- Oklahoma
- Texas
- Arizona
- Washington
Cabe destacar que los proveedores en estas áreas geográficas pueden optar por presentar la solicitud de autorización antes de prestar un servicio; pero de no hacerlo, estarán sujetos a una revisión posterior a la reclamación y se arriesgan a no recibir el pago por un servicio ya prestado.
“En general, este modelo requerirá la misma información y documentación clínica que ya se requiere para respaldar el pago de Medicare FFS, pero en una etapa anterior del proceso, es decir, antes de que se preste el servicio”, indica el aviso de los CMS.
Nueva política de preaprobación para Medicare: servicios afectados
La política de preautorización de Medicare Original que aplicará en media docena de estados a partir del próximo año tiene contemplado una lista de 17 servicios. Esta lista se basa en informes y evidencia que indica que los tratamientos pueden sufrir fraude, desperdicio o abuso (FWA). Entre ellos se encuentran:
- Estimuladores nerviosos eléctricos.
- Estimulación del nervio sacro para la incontinencia urinaria.
- Estimulador del nervio frénico.
- Estimulación cerebral profunda para el temblor esencial y la enfermedad de Parkinson.
- Estimulación del nervio vago.
- Lesiones inducidas de los tractos nerviosos.
- Inyecciones epidurales de esteroides para el manejo del dolor, excepto inyecciones en las articulaciones facetarias.
- Sustitutos de piel y tejidos: solo aplicable a jurisdicciones de MAC y estados con un LCD vigente.
- Dispositivos para el control de la incontinencia.
- Diagnóstico y tratamiento de la impotencia.
Para conocer la lista completa de los tratamientos dentro de la nueva lista de preaprobación de Medicare puedes visitar este enlace y navegar hasta la página 7 del documento.
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